健康构建 鸡胵茅根汤加味治疗臌胀瘀结黄疸

隋xx，男，72岁。〔主治）腹胀肿硬已有月余，不时疼痛，纳少不甘，望之两睛晕黄，阴囊水肿按之凹陷，便干3日未行，小溲色黄而短，近3年以来一直咳吐白痰，口干不喜饮水，舌苔白黄厚腻，质地紫暗，脉弦滑数。（西医诊为“肝硬化腹水'）

〔辨证〕此证脾被湿困，健运无权，以致水湿郁久瘀滞化热，下注肾囊则阴肿，上行熏蒸则发黄，形成臌胀瘀结黄疸。

〔治则〕以健脾散结、利湿行水、理气化瘀之品，从中焦论治，祛邪为主。

〔方药〕炒白术9克 鸡内金15克 京三棱9克 蓬莪术9克 炒槟榔12克 杏仁泥12克 炒桃仁泥12克 鲜茅根30克

按：本病“咳吐白痰”已有3年，当属虚证，因脾为生痰之源，是以脾之运化早已不健，治应大补其脾以促运化之能。然腹胀病程较短，更有苔厚腻、质紫暗、脉弦滑数之实证，似又不可峻补，故本方拟定仍以祛邪为主。采用“鸡胵茅根汤”，加入破血行气、散结消积的三棱、莪术，泻气行水、消胀攻坚的炒槟榔；并以走气宣肺的杏仁、入血行肝之桃仁，杏、桃二味作泥入脏，行水活血润肠通便，使邪从下行；鸡内金善化有形瘀积，直入于脾；配炒白术以健运消积也。方中用白茅根，系取其行气利水之作用，正如张锡纯氏所云：“气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之。善利水又善理气，故能佐鸡内金，以奏殊功也。”

服药3剂腹痛见差，仍感腹胀，目暗色黄已很明显，湿热内蕴向上熏蒸无疑，随按上方减炒槟榔加绵茵陈30克，炒谷麦芽各9克，鲜茅根加至60克，又服3剂小便已利，颜色由深变浅，大便亦畅，腹胀减轻。细察舌之右侧显有瘀点，质地又为之紫暗，瘀血特征外露，故守上方继服6剂，药后小溲更畅，腹胀大减，囊肿全消，切脉滑数之象已不明显，且目黄亦消除。因舌瘀紫色未退，仍按上方服用，服至30余剂，病已去七八，纳食知味，舌苔白腻，质色较暗，腹部稍硬，胀感已除。原方去绵茵陈，茅根减至30克，加入生黄芪30克，嘱其续服以促后效。因患者年迈，返里心切，腹水基本消尽，未再腹胀，故带方回籍自行调治。

三棱异名荆三棱，又名京三棱，为莎草料，多年生草本。自生于沼泽湿地，块茎供药用。性味苦平，入肝、脾二经，能破血行气，消积止痛，对积聚结块有效。王好古：“通肝经积血”，《本草备要》：“散一切血瘀气结……老块坚积”。

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莪术又名蓬莪术，为荷科，多年生草本，根块供药用。性味苦辛温，入肝经，有行气、破血、消积之功用，李士材云：专走肝经，破积聚恶血。《衷中参西录》在三棱莪术解中云：“三棱：气味俱淡，微有辛意；莪术：味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。以治男子痃癖，女子癥瘕，月闭不通，性非猛烈而建功甚速。其行气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀疼，一切血凝气滞之证。”三棱、莪术，都有破血行气的功能，治疗癥瘕积聚月经不通等证，往往同用。《本草备要》谓：三棱破血中之气，莪术破气中之血。张锡纯云：化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。综上所述，二者都能破血，但比较起来，三棱破血的作用为强，莪术则破气的功能为大，故二味配伍同用，更可加强消坚破积之能力。但攻坚破积之剂，用之不当，易使正气受伤，故对虚弱病人，应与参、芪同用，以顾护正气，这便是扶正驱邪的方法。上例隋某臌胀，证实不虚，故以内金、三棱、莪术攻坚消积，待邪去其七八，则加入扶正之黄芪，配白术以健脾气，此邪去当以扶正之理

《内经·素问至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，说明湿与脾的关系非常密切。如湿郁中焦影响脾运，或脾虚不运湿郁于中，都可引起肿满，前者为邪气为病，后者为本气自病；邪气为病当以祛邪，本气自病当以扶正，此为论治之大法。但总以妨碍脾之运化，脾失所司，则津液气化凝滞，肿满随之而生，臌胀多由此发，故治当以理脾胃为主。脾能得以运化，水湿无从而生。因此治疗本病，以运脾当先，邪去胀消亦应健脾运化，扶正培本至为重要也。

本例臌胀，以治脾为主，选用张氏鸡胵茅根汤加减获效。有气滞之证，制厚朴、炒莱菔子、炒陈皮当用；有血瘀之证，南红花、酒丹参、炒桃仁当用；有积块之证，炙鳖甲、京三棱、蓬莪术当用；有黄疸者则又重用绵茵陈，以其能入足太阳膀胱，泄脾胃之湿热，使邪从下解。临证必须权衡虚实，按病情需要加减化裁，总以不伤正气为要，余屡试多有效验。

臌胀，是据腹部膨胀如鼓而命名，早在《内经·灵枢水胀篇》就有“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载。由于病因病机不同，又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓'之称，但气、血、水三者每互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病。本病的病因比较复杂，往往虚实互见，故辨证当分虚实，治疗宜以攻补兼施，或先补后攻，或先攻后补，或补中有攻，或攻中有补，必须分清虚实，辨别寒热，明确主次，抓紧时机至为重要。臌胀证虽各异，有偏气虚，有挟血瘀，有合湿热，但均与肝脾有关，而以治脾为本。因为脾得运化，水湿得行，所以鼓胀能消，万不可图一时之利。《格致余论》云：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳”，又说：“医不察病起于虚，急于取效……病者苦于胀急，喜行利药以求一时之快。不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”故张锡纯氏治臌胀之法，不取单纯攻泻，而以益脾运化为主，原方“鸡胵汤”、“鸡胵茅根汤”平妥而有效，可参考。本病又名“单腹胀”，以其别于一身悉肿之“水肿病”。陈修园在他著作的《医学三字经》里说的“单腹胀，实难除”，确系经验之谈。因此，治疗臌胀一病，在必须攻下的时候，亦应审察病人的体质与标本缓急，而采取适当的措施，决不可任意攻下，以防造成不良后果，如有可攻之证，欲攻下者，亦不可妄投十枣汤、舟车丸之属，可参考傅氏决流汤。本病若至晚期，出现腹大如瓮，脉络怒张，状如蟹爪，肚脐凸起，大便溏泄，四肢消瘦，喘息烦躁，则多为不治。

附：傅氏决流汤方：黑牵牛6克、制甘遂6克、上肉桂0.9克、车前子30克，根据病情可加重药量，或加入酌量桂枝亦妙，可重用鲜茅根。

——本文摘自《临证治验录》