营养循环 【病历书写要点④】皮肤、中医、康复科住院病历书写要点

发布日期：2024-11-26 16:54    点击次数：198

365建站客服QQ：800083652

专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。现整理了各专科病历书写要点，今天带来皮肤、中医、康复科的病历书写要点，以供各位参考。

皮肤科病历1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。（6）复发情况及规律。（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。2．过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。3．个人史职业、婚姻、嗜好、文化程度。4．家族史近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。5．专科检查观察皮疹应注意下列特点：（1）部位：按解剖部位描述。（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

中医科病历

1．一般项目同西医住院病历，另加发病节气。2．主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。3．现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。4．既往史简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。5．其他史包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。6．四诊检查分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。7．辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。（3）估计病情的发展、预后。8．体检摘要T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。9．理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。10．初步诊断写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。1．基本要求同一般病历。2．主 诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3．现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

365建站 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。