领域构建 你以为是腰，其实是骶髂关节问题【解剖 测试 康复思路】

临床最常见的问题之一，仍然是我们的骶髂关节损伤，今天我们继续进行相关探究。

一、肌动学和损伤原因分析

在骶骨和髂骨的相对活动状态中，骶骨最主要是点头和仰头运动，骶髂关节面形状类似于半月型，骶髂向前点头时髂骨相对后倾，骶骨向后仰头时髂骨相对前倾；

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如果在正常骨盆胸廓对合坐骨承重的情况下，骶骨与水平面夹角是15度；

骶骨点头、髂骨稍旋后时骶髂关节处于闭锁状态结构更稳定。

就目前的经验来分析，骶髂关节产生疼痛的直接原因是骶髂关节位置不正，引起关节受力不正，随着时间推移、反复刺激就会引发疼痛。

二、常用骶髂关节检查

 1.骶髂关节触诊 

俯卧直接触诊骶髂关节，判断疼痛区域是否是触诊区域。

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 2.四字实验 

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 3.原地直腿抬高试验 

抬腿侧，髋屈曲同时伴随髂骨旋后，这时后侧髂骨会适当向下，如果没有产生髂骨旋后，反而这侧骨盆上提则提示骶髂关节功能障碍。

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 4.骨盆挤压、分离试验 

侧卧骨盆挤压（图）和俯卧的骨盆分离（图） 相当于给予骶髂关节一定的压力，如果骶髂关节有问题则会表现出疼痛。

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骨盆挤压试验

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骨盆分离试验

 5.Gaenslen测试 

和托马斯试验相似，平躺，一侧抱腿，另一侧给予髋伸的力，如果髋伸时骶髂关节不适，提示骶髂关节功能障碍。

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三、骶髂关节损伤康复思路

1.针对骶髂关节本身进行调整

通过检查调整骶髂关节存在的问题，如单侧髂骨旋前、骨盆侧倾、单侧髂骨相对外展，这些情况可能导致骶髂关节受力异常引发疼痛；

 髂骨旋前情况判断：

通过髂前和髂后上棘触诊，判断是否存在旋前。旋前时髂前上棘会更靠下、髂后上棘相对靠上；单纯髂骨旋前状态平躺会表现出功能性腿长，长坐实验会回正（图）；

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针对这种髂骨旋前产生的疼痛，可以采用侧卧和俯卧mulligan骨盆调整方法，如果骶髂关节不稳可以结合贴扎固定，后续再进行闭链大腿后侧和核心训练。

 骨盆侧倾/髂骨外展判断：

如果骨盆侧倾，平躺时腿长的一侧回到长坐位仍是长的状态（图）；如果是左侧髂骨旋前、右侧髂骨外展侧倾，这时候平躺会表现左侧腿长，反而长坐实验右侧腿长。

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这个时候可以结合平躺固定骨盆髋内收检查进一步判断，一般外展侧倾侧，髋内收会表现更受限，因为阔筋膜张肌、臀肌和髂胫束某一区域的肌筋膜紧张导致；也可以触诊髂骨相对胸廓的朝向，进行两侧髂骨对比判断。

针对这类疼，可以放松外展疼痛侧大腿外侧、阔筋膜和臀浅层肌筋膜；针对内收肌远端固定做近端训练，训练核心同侧腹内斜肌、激活深层腹横肌。

有趣的是骶髂关节一般在受力时出现疼痛，早期位置没有调整回来时，患者采取全蹲的方式，多数能缓解骶髂压力缓解疼痛。

2.调整胸廓-骨盆对合状态

胸廓骨盆对合状态和脊柱是否能有中立位调整能力会影响骶髂状态。  

正常骨盆上口和胸廓下口就像竖直的流水管道口，两个管口的口径是对合的状态，来维持躯干的稳定。

如果骨盆胸廓对合差，这种状态下脊柱受力不稳定，会影响到下方的骶骨受力，浅表层肌筋膜容易保护性僵硬，让脊柱原本的灵活性降低。

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 为什么会强调胸廓骨盆对合和脊柱中立状态？

因为这是一个躯干的功能位，好的运动员在运动表现过程中躯干都处在这一个范围（如下图，可以参考足篮排或者田径运动员），骶髂关节也能更多处于好的受力状态，来减少异常受力出现的频率、减少损伤出现。

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 情况一：

胸廓下口朝右，下胸椎右弯，坐姿受力会右侧更多，右侧髂骨在这种坐姿下更容易外展，右侧臀肌筋膜容易持续性紧张引发疼痛。改善胸廓扩张方式、巩固骨盆胸廓对合能让坐姿受力回来，相应的右侧疼痛降低了。

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如果只是单纯调整髂骨位置，上面的力没有很好传导，可能会出现以下情况：

右侧髂骨位置调整回来后维持不住；

调整回来后，上面不良的力学下时间长了可能导致腰背部不适。

 调整方式：

俯卧体位限制凸侧扩张，改善凹侧扩张，呼吸时做左凹侧筋膜梳理，同时引导脊柱往正常生理曲度方面扩张；右侧在下侧卧限制右侧扩张的左侧肋间手法；远端固定的前锯肌激活训练。

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 情况二：

脊柱僵硬，也是和胸廓骨盆不对合同时存在——常见于脊柱本身有过受伤史或者手术史，这种脊柱情况缺乏自我调整能力，所以深层的腹横肌和多裂肌很难激活上，腰骶区域的控制能力很差。

因为脊柱僵硬，一旦骶髂关节出现受力异常情况，非常容易出现骶髂关节不稳：比如坐姿转身活动时，由于原本脊柱小幅度的自我调整降低，骶髂关节或者腰骶处的压力会增加，容易让骶髂关节丧失原本支撑时的闭锁稳定结构，产生骶髂关节不稳。

 调整方式1-激活腹横肌：

首先需要在脊柱中立位激活。因为脊柱在中立位进行腹部内缩腹压训练时会增加腹横肌区域厚度增加（通过肌骨超声成像中检测到），然而在脊柱在瘫坐和骨盆前倾驼背情况下进行腹部内缩腹压训练时腹横肌区域无明显厚度变化。

在脊柱中立位激活后，可以进阶进行四点支撑位下的腹横肌激活训练（图）。

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 调整方式2-激活多裂肌：

为什么要激活多裂肌？多裂肌和竖脊肌解剖和功能上的不同：多裂肌是身体后侧深层的脊柱稳定肌群，它直接附着在每一节棘突和横突上。它隐藏在浅表竖脊肌的更深层，与竖脊肌有相同的腰椎伸展功能。但不同的是，它同时具有让脊柱进行同侧侧屈曲和向对侧旋转来稳定小关节的功能。

多裂肌手法激活：侧卧下，治疗师去感受腰椎节段的小关节平面，然后进行手法调整：从棘突位置拨开浅层竖脊肌能感受到多裂肌收缩，然后进行单个小关节调整。

因为多裂肌可以调整每个小关节，调整多裂肌后能减少一些脊柱僵硬导致腰骶过度参与引发疼痛。

举例：日常支撑类动作，脊柱中立位时能自我调整重心和受力情况，如果脊柱僵硬，就无法参与调整，造成腰骶部过度参与稳定，引起症状。

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总结：腹横肌、多裂肌、横膈膜和盆底肌对维持躯干稳定、保持腹内压有重要的作用。在之后的治疗中，可以把基础激活带入到功能训练中，来进行动态稳定结构。

3.处理髋关节问题

一部分骶髂关节问题和髋关节问题存在因果关系。

 情况1：骨盆前移、股骨前滑状态 

这种情况会表现为髋关节不稳，或者髋关节屈曲、内外旋受限。

这种情况的人群在完成90°区间的屈髋动作时，浅层髋屈肌为主导，深层腰大肌激活失能。在股直肌和阔筋膜张肌这类浅层屈髋肌群参与同时，如果骶髂稳定性差，这时髂骨容易产生旋前和外展、引起骶髂和髋周疼痛；

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 情况2：缺少髋内旋能力 

这种情况的人群会存在髂骨旋前的代偿：

*拳击脚蹬地挥拳发力时髋内旋活动度受限时会存在骨盆前倾挺腰姿势，来增加骶髂关节压力。

*走路时缺乏髋臼在股骨头产生的相对内旋，小腿后侧垫脚发力提前结束支撑相，当单侧髋关节内旋活动度受限时，可能会引起双侧支撑不平衡，导致骶髂关节受力异常。

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总结：骶髂在一定程度上相对于髋关节完成动作的一个延伸（比如髋屈时髂骨会旋后，髋伸展时会旋前），如果髋关节出现问题，可能影响骶髂关节。

4.调整踝关节的支撑稳定性和活动度

踝关节问题也会影响到骶髂关节状态。

踝关节支撑能力较弱的那一侧，身体容易向对侧支撑，这时支撑能力弱的一侧髂骨容易处在旋前状态；

当单侧踝关节背屈不足，或者踝关节僵硬时，在支撑落地缓冲时，由于怀脚踝无法参与全范围支撑区域，这会导致臀肌和阔筋膜张肌髂胫骨过度紧绷来维持稳定。长时间会造成单侧髂骨发生受力变化，如果之前已经存在骶髂关节问题，在这个基础上骶髂关节康复难度会增加。

总结：整体上骶髂关节问题，从思路上优先分析和处理骶髂关节受力，如果单纯骶髂关节处理缓解不足以稳定或者结合病史发现不全是骶髂关节问题，需要结合日常功能去分析。

四、其他问题引起的骶髂关节症状

鉴别诊断：如果出现晨僵、疼痛只有活动后缓解，这类型需要结合骶髂关节影像学检查判断是否有虫噬样病变，如果有可能是强直。

 总结：

整体上骶髂关节问题，从思路上优先分析和处理骶髂关节受力，如果单纯骶髂关节处理缓解不足以稳定或者结合病史发现不全是骶髂关节问题，需要结合日常功能去分析。