健康构建 阳虚风寒湿之颈腰疼痛，三四汤及新定白术汤另辟新径

温XX，男，24岁。入院时间：2024-03-20。

主诉：腰部胀痛、左下肢放射性麻痛10天。

刻诊：腰部胀痛、左下肢放射性麻痛；颈肩酸累痛、活动不利，头晕；昏沉感；失眠，容易惊醒；手足冰冷；怕冷；口苦、口干、口渴、咽干；咽痛、咽痒；时有焦虑；胸闷不适；大便不成形；无走路不稳，无四肢关节疼痛，无会阴部麻木，无心悸，纳可，眠欠佳，小便正常。查体：生命征平稳，心肺腹未见明显异常。腰肌紧张，腰主动前屈：75度，后伸：15度，左侧屈：15度，右侧屈：15度，左右旋转各：15度；腰椎棘突向右侧偏歪，腰4/5椎旁两侧压痛，屈颈压胸试验弱阳性，双屈试验弱阳性，仰卧挺腹试验弱阳性，直腿抬高试验：右侧：75度，左侧：75度；左拇指背伸肌力Ⅴ级，右拇指背伸肌力Ⅴ级；颈曲变直，颈项肌紧张，头颈活动度前屈：20度，后伸：20度，左侧屈：20度，右侧屈：20度，左右旋转各：25度；颈肌明显压痛；颈性位置眩晕试验阳性，闭目直立试验阳性，臂丛神经牵拉试验阴性，头颈后仰试验阳性，压头试验阳性，椎间孔挤压试验阳性；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡，苔白、胖大舌、齿印舌、水滑舌、脉沉细弦。

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辅助检查：（CT）腰椎平扫提示：腰椎生理曲度变直，骨质增生。（DR）颈椎开口位＋（DR）颈椎正侧位提示：颈椎轻度骨质增生，C4椎体失稳，齿状突偏左。

中医诊断：颈椎病（脾肾阳虚夹肝郁气滞化郁火）

西医诊断：1、腰椎关节强硬，2、腰椎后关节紊乱证，3、交感神经型颈椎病，4、自发性寰枢椎半脱位，5、颈椎不稳定，6、颈椎后关节紊乱症，7、焦虑状态，8、睡眠障碍。

六经经方辨证：少阳、太阴、少阴合病夹有水饮、里饮上逆。

六经病位病性：半表半里阳证、里虚寒证、表虚寒证。

脏腑经络辨证：脾肾阳虚夹肝郁气滞化郁火。

治则：疏肝解郁，调畅气机，健运中焦，温阳散寒止痛，平冲降逆。

方证：2024-03-22：三四汤、新定白术汤加减。

方药： 北柴胡30g    炒白芍30g     枳壳20g    炙甘草20g

党参20g      白术60g       茯苓30g    附片（黑顺片）15g先煎

干姜15g      桂枝15g       黄芩10g    栀子12g

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酒大黄6g 延胡索15g     威灵仙15g  淫羊藿20g

盐牛膝20g 盐杜仲20g

三剂，日一剂，水煎，分三次

（二诊2024-03-25）：腰部胀痛、左下肢放射性麻痛较前明显减轻；颈肩酸累痛、活动不利较前明显减轻；头晕，昏沉感较前明显减轻；失眠较前明显好转，不容易惊醒；手足冰冷较前明显减轻；怕冷较前明显减轻；口苦、口干、口渴、咽干较前明显减轻；无咽痛、咽痒；焦虑较前明显减轻；无胸闷不适；大便不成形较前好转；眠正常，小便正常。舌质暗淡，苔白、胖大舌、齿印舌、水滑舌、脉沉细弦。目前患者临床疗效明显，继续巩固六剂，日一剂，水煎，分三次。

（三诊2024-04-01）：上述临床症状全部消失，目前患者临床疗效明显，继续巩固3剂，临床治愈，符合出院。

中医临床诊治思路：目前患者从六经辨证分析：目前患者腰部胀痛、左下肢放射性麻痛；颈肩酸累痛、活动不利属于表证，再结合怕冷，胖大舌、齿印舌、脉沉细，属于表阴证，即是少阴病，属于机体功能沉衰的临床症候。目前患者头晕、口苦、口干、咽干、咽痛、咽痒、时有焦虑、胸闷不适、脉弦，属于半表半里阳证，属于少阳病。目前患者有气手足冰冷、大便不成形、舌质暗淡，苔白、胖大舌、齿印舌、水滑舌、脉沉细属于里虚寒证，属于太阴病。同时患者头晕、失眠均属于水饮、里饮上逆至脑窍、清窍形成清阳不升，浊阴不降及水饮上逆形成。

中医临床诊治思路：本病案总病机属于脾肾阳虚、肝气郁结化郁火，水饮上逆，寒湿阻滞，因此根据该病案的病因及病机，选择三四汤（四逆散、四君子汤、四逆汤）、新定白术汤加减。

中医临床诊治思路：“三四汤”解析：四逆汤，由附子，干姜，炙甘草组成，具有温中、回阳、救逆的功效，都具有阳气虚，阳气不足的四逆特点，在此病案起到加强温阳散寒止痛；四君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草组成，有补气血，健脾胃，健运中焦的功效，同时重用白术起到“利腰脐间血”止痹痛之作用。四逆散，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，具有疏肝理气、解郁通阳、清郁火作用。四逆汤、四君子汤合用，意在顾护先天、后天两本，四逆散疏肝解郁，调畅气机，清郁火。“三四汤”作为基础方，其中包含了肾着汤，即是“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。特别是白术及附子这两位药物，是治疗寒湿痹症最常用的，起到温阳散寒除湿止痹痛的作用。张仲景治风寒湿痹的时候就常常术、附并用，附子祛除寒冷，白术消除水湿也。寒湿消除，寒湿痹痛自然解除。

中医临床诊治思路：新定白术汤出自于陈修园的《医学从众录》，新定白术汤治腰痛而重，诸药不效者。白术（生用，五钱至一两） 杜仲（生用，五钱或一两） 附子（二三钱）水煎，空心服。脉沉而微，口中和，加肉桂一钱；脉沉而数，口中热，去附子，加黄柏一钱。其病机：阳气虚弱、阴寒沉衰，水湿包裹腰部，肾精不足，不能滋养腰部。附子温阳散寒除湿止痛，白术“利腰脐间血”止痹痛，特别是针对寒湿腰痛，杜仲填补肾精，滋养腰部。

中医临床诊治思路：本病案在三四汤、新定白术汤的基础上，加黄芩及栀子加强清上焦及三焦之热；酒大黄加强活血通络止痛；延胡索及威灵仙加强祛风湿止痹痛；桂枝加强温经通络及活血通络止痛；淫羊藿、盐牛膝温阳填精及强筋壮骨。

中医临床诊治思路：本病案通过“三四汤”为基础方，包含肾着汤，同时加上补肾填精形成新定白术汤治疗痹症开辟一条新路径，抛砖引玉，请各位同道、师兄、师姐批评指导。

（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）